MENU

コロナ後遺症外来 問診票

診療申込でご提供いただいた個人情報は、診療を行う目的以外には使用しません。

個人情報保護方針

STEP1

今日はどうしましたか？

現在のお身体の症状について教えてください

STEP2

下記の項目に関してご入力ください
身長・体重をご記入ください ㎝
kg
現在、薬を服用していますか？

服用している場合

アレルギーはありますか？

緑内障・前立腺肥大の既往は
ありますか？

過去に大きな病気・手術等の既往が
ありますか？

女性のかたのみご回答ください

現在、妊娠していますか？ 週目

授乳をされていますか？

STEP3

受診される患者さまの情報をご入力ください

生年月日 年
月 日

歳

※お薬を処方し、薬局スタッフよりお薬の説明をさせていただく際にご連絡いたします。 - -
携帯をお持ちでない方はご自宅の番号を入力してください
- -

〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます

保険証はお手元にございますか？

※保険証を添付してください。 選択されていません

※公費受給者証（乳幼児や一人親など）をお持ちの方は添付してください。 選択されていません

※普段、服用されているお薬が分かるページを添付してください。 選択されていません

当院では治療をするにあたり、病名告知を行っております。病名等について告知することに同意しますか？

緊急連絡等で携帯電話にSMSを送らせていただく場合がございます。受信に同意される場合は「同意する」を選択してください。

他の医療機関からの紹介状はありますか？

24時間体制の救急医療

公平病院は、24時間体制の救急医療に対応しています。
当院は地域の二次救急病院に指定されており、他の医療機関と
連携・役割分担を図りながら、救急医療を行っています。
※救急外来での診療を希望される方は、事前にご連絡ください。

診察予約・変更ダイヤル

Tel.048-499-4895

（受付時間 10:00 - 18:00）

診察日のご予約・変更・キャンセルなど
はこちらへ

医療機関の方へ

Tel.048-499-6806

医療・保険・福祉のこと、
お気軽にご相談ください

医療連携部のページへ
診療時間 月 火 水 木 金 土
9:00 - 13:00 ○ ○ ○ ○ ○ △
13:00 - 18:00 ○ ○ ○ ○ ○ ╳
外来診療時間
平日 9:00 - 13:00／13:00 - 18:00 
土曜 9:00 - 12:30（第1・3週のみ）
受付時間
平日 8:30 - 18:00 
土曜 8:30 - 12:30（第1・3週のみ）
休診
土曜（第2・4・5週）・土曜午後・日曜・祝祭日

※各診療科によって診療時間が異なりますので、詳しくは担当医表をご覧ください。

内科／外科／内視鏡内科／整形外科／形成外科／循環器内科／
糖尿病内科／腫瘍内科／緩和ケア内科／神経内科／乳腺外科／
リハビリテーション科
当院は日本医療機能評価機構の認定病院です。
よく閲覧されるページはこちら
ご来院される患者さまへ
入院・お見舞いについて
健診を受ける方へ
採用情報