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一般外来 診療申込

診療申込でご提供いただいた個人情報は、診療を行う目的以外には使用しません。

個人情報保護方針

STEP1

今日はどうしましたか？
お身体の症状などについてご入力ください
ご希望の診療科について

申込内容を確認後、担当者から電話にてご連絡し、診療の予約時間を決定いたします。
診療時間は以下の通りです。詳しくは担当医表をご覧ください。
平日（月〜金）9:00-18:00
土曜日（1.3週目のみ）9:00-12:30
症状について

通院中の病院、またはクリニックはありますか？

過去に大きな病気にかかりましたか？

現在、薬を服用していますか？ ※服薬中の方はお薬手帳の薬が記載されたページの画像添付、またはお薬手帳をご持参ください（画像添付欄は、こちらのフォームの一番最後にございます）

薬や食品のアレルギーはありますか？

1年以内に健診を受診しましたか？

他の医療機関からの紹介状はありますか？

女性のかたのみご回答ください

現在、妊娠していますか？

授乳をされていますか？

STEP2

受診される患者さまの情報をご入力ください

生年月日 年
月 日

歳

- -
携帯をお持ちでない方はご自宅の番号を入力してください
- -

〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます

※電話番号、お名前、続柄を入力してください。 - -

※保険証を添付してください。 選択されていません

※公費受給者証（乳幼児や一人親など）をお持ちの方は添付してください。 選択されていません

※普段、服用されているお薬が分かるページを添付してください。 選択されていません

マイナンバーカードに保険証機能（以下、マイナ保険証）の登録をしていますか？

「はい」の場合、マイナ保険証による診療情報取得に
同意しますか？

当院は診療情報を取得することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いします。詳しくは「マイナンバーカードの保険証利用について」を参照ください。

24時間体制の救急医療

公平病院は、24時間体制の救急医療に対応しています。
当院は地域の二次救急病院に指定されており、他の医療機関と
連携・役割分担を図りながら、救急医療を行っています。
※救急外来での診療を希望される方は、事前にご連絡ください。

診察予約・変更ダイヤル

Tel.048-499-4895

（受付時間 10:00 - 18:00）

診察日のご予約・変更・キャンセルなど
はこちらへ

医療機関の方へ

Tel.048-499-6806

医療・保険・福祉のこと、
お気軽にご相談ください

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診療時間 月 火 水 木 金 土
9:00 - 13:00 ○ ○ ○ ○ ○ △
13:00 - 18:00 ○ ○ ○ ○ ○ ╳
外来診療時間
平日 9:00 - 13:00／13:00 - 18:00 
土曜 9:00 - 12:30（第1・3週のみ）
受付時間
平日 8:30 - 18:00 
土曜 8:30 - 12:30（第1・3週のみ）
休診
土曜（第2・4・5週）・土曜午後・日曜・祝祭日

※各診療科によって診療時間が異なりますので、詳しくは担当医表をご覧ください。

内科／外科／内視鏡内科／整形外科／形成外科／循環器内科／
糖尿病内科／腫瘍内科／緩和ケア内科／神経内科／乳腺外科／
リハビリテーション科
当院は日本医療機能評価機構の認定病院です。
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